विषय प्रवेश:
एकात्मक केन्द्रिकृत शासन प्रणालीलाई संघीय शासन प्रणालीमा रूपान्तरण गरेजस्तै स्वास्थ्य प्रणालीलाई पनि व्यवहारिक रूपमा स्थानीयकरण गरी नागरिकलाई कानुनअनुसारको भरपर्दो सेवा उपलब्ध गराउनुपर्ने हो। तर हामी कतै अलमलिरहेका छौँ कि भन्ने लाग्छ। संघीय सरकारले ब्ल्याङ्केट एप्रोचका आधारमा विभिन्न सशर्त कार्यक्रममार्फत स्थानीय तहहरूमा १० लाख, १५ लाख रुपैयाँका योजनाहरू सञ्चालन गर्दै विभिन्न नाममा स्वास्थ्य संस्थाहरू स्थापना गर्यो। वैदेशिक सहायतामा आधारित कार्यक्रममार्फत सशर्त कर्मचारीहरूको व्यवस्था पनि गरियो। तर समयसँगै वैदेशिक सहायता हट्दै गयो। कार्यक्रमहरू सञ्चालन भइरहे, तर ती कार्यक्रमसँग सम्बन्धित कर्मचारीहरूको तलब भत्ता तथा व्यवस्थापनको जिम्मेवारी स्थानीय तहलाई नै आफ्नो स्रोतबाट व्यहोर्ने गरी हस्तान्तरण गरियो। फलस्वरूप, स्थानीय तहमा संरचना र जनशक्ति थपिँदै गए, तर तिनको आवश्यकता, औचित्य, कार्यक्षमता तथा दीर्घकालीन वित्तीय दिगोपनाबारे पर्याप्त पुनरावलोकन हुन सकेन। उदाहरणका लागि, शितगंगा नगरपालिकामा मात्र हाल ७४ जना करारका कर्मचारी कार्यरत रहेका छन्। तर यससँग सम्बन्धित संगठनात्मक पुनर्संरचना, कार्य विश्लेषण तथा आवश्यकतामा आधारित जनशक्ति व्यवस्थापनको काम अझै बाँकी नै छ। स्वास्थ्य प्रणालीलाई स्थानीय आवश्यकता, जनसंख्या, सेवा माग, भौगोलिक अवस्था र उपलब्ध स्रोत साधनका आधारमा पुनर्मूल्याङ्कन गरी पुनर्संरचना गर्ने आवश्यकता दिनप्रतिदिन महसुस भइरहेको छ। संघीयताको मर्म केवल अधिकार हस्तान्तरणमा मात्र सीमित नभई सेवा प्रणालीलाई स्थानीय यथार्थअनुकूल बनाउनु पनि हो ।
स्वास्थ्य प्रणालीको स्थानीयकरण
स्थानीय तहमा रहेका विभिन्न तहका स्वास्थ्य संस्थाहरूलाई आवश्यकताअनुसार मर्ज गरी समर्पित (Dedicated) स्वास्थ्य संस्था बनाउनु पर्ने देखिन्छ। वडैपिच्छे २४ घण्टे सुविधायुक्त प्रसूति गृह सञ्चालन सम्भव हुन्छ कि हुँदैन ? तोकिएको गुणस्तरमा सञ्चालन गर्न सकिन्छ कि सकिँदैन ? २४ घण्टे प्रसूति गृह नाम मात्रको बनाउने हो कि आवश्यक सेवा सुविधासहित प्रभावकारी रूपमा सञ्चालन गर्ने हो ? यी प्रश्नहरू गम्भीर रूपमा उठिरहेका छन्। २४ घण्टे सेवाका लागि आवश्यक एसबीए तालिमप्राप्त स्वास्थ्यकर्मीको अभाव छ त्यसमा ठाउँमा बढी डाक्टर राख्नु पर्ने हुन्छ । तर वर्षभरिमा पाँच जना सेवाग्राही पनि नआउने स्थानमा करार तथा ज्यालादारी स्वास्थ्यकर्मी राखिएको अवस्था पनि देखिन्छ।
स्थानीय तहलाई आफ्नो आवश्यकता र सेवा क्षेत्रअनुसार स्वास्थ्य संस्थाको गठन, पुनर्गठन तथा मर्जिङ गर्नु पर्ने हो र साविकको एकात्मक ढाँचामा स्थापना भएका स्वास्थ्य संस्थाहरूलाई यथावत् निरन्तरता दिइँदा स्थानीय स्वास्थ्य प्रणालीको वास्तविक स्थानीयकरण हुन सकेको छैन।
कुनै समय यातायात थिएन, सडक पुगेका थिएनन्, एम्बुलेन्स थिएनन्, जटिल प्रकृतिका स्वास्थ्य समस्या कम थिए, जनचेतना र शिक्षा स्तर पनि न्यून थियो। त्यस समयमा प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र (PHC), स्वास्थ्य चौकी (HP) र उपस्वास्थ्य चौकी (SHP) को आवश्यकता थियो। तर अहिले अवस्था पूर्ण रूपमा बदलिएको छ। अहिले त्यसबेलाभन्दा पनि अझै तलसम्म पुगेर स्थापना गरिएका आधारभूत स्वास्थ्य संस्था, शहरी स्वास्थ्य क्लिनिक लगायतका संरचनाहरू अझै पनि यथावत् कायम छन्।
स्वास्थ्य क्षेत्रको दरबन्दी कति हुने हो ? संगठनात्मक संरचना कस्तो हुने हो ? संगठन तथा व्यवस्थापन सर्वेक्षण (O&M) गर्नुपर्ने हो कि होइन ? वा हचुवाका आधारमा संस्था सञ्चालन गर्ने हो ? केन्द्रीय मापदण्डको हवाला दिँदै कुनै छेउ न टुप्पोका भवन बनाउने, कार्यक्रम र बजेट सञ्चालन गर्ने तर स्थानीय स्वास्थ्य प्रणालीको समग्र ढाँचाको पुनर्मूल्याङ्कन नगर्ने हो कि ? वर्षौँअघि बनाइएका संरचनालाई नै निरन्तरता दिने हो ? मैले बुझ्न सकेको छैन।
अग्रजहरूले गरेका कामको सम्मान गर्नुपर्छ। पुराना परिपाटीमा टेकेर अगाडि बढ्नुपर्छ, त्यसमा कुनै समस्या छैन। तर समय धेरै परिवर्तन भइसकेको छ। गाउँको जनसंख्या संरचना परिवर्तन भएको छ। बसाइँसराइ तीव्र भएको छ। धेरै स्थानमा जनसंख्या न्यून छ। उपचार लिने मानिसको प्रकृति र रोगको ढाँचा (Disease Pattern) समेत परिवर्तन भइसकेको छ। तर हाम्रो संरचना र कार्यशैली अझै उही पुरानो ढाँचामा आधारित छ। यही कारणले स्वास्थ्य प्रणालीको वास्तविक स्थानीयकरणमा समस्या परेको देखिन्छ।
स्वास्थ्य बीमा र नागरिक अपेक्षा :
वि.सं. २०८० मा पिताजी बिरामी हुँदा करिब १० दिनसम्म स्वास्थ्य संस्थामा दिनरात बसेर उपचारमा खटिनुपरेको थियो। त्यस समयमा स्वास्थ्य बीमाअन्तर्गत औषधि प्राप्त गर्न लाइनमा बस्नुभन्दा ऋण गरेर भए पनि बाहिरबाट औषधि किन्न सहज लागेको मेरो व्यक्तिगत अनुभूति रहेको छ।मैले स्वयं स्वास्थ्य बीमा गरेको छु। पछिल्लो समय स्वास्थ्य बीमा प्रणाली नै संकटमा परेको, कतिपय स्थानमा सेवा प्रभावित भएको तथा भुक्तानीका समस्याहरू देखिएको भन्ने कुरा सुनिएको छ। हालै स्वास्थ्य मन्त्रीज्यूले स्वास्थ्य बीमासम्बन्धी बाँकी दायित्व भुक्तानीका लागि आवश्यक रकम छिट्टै उपलब्ध हुने बताउनुभएको पनि सुनेको छु।यसले यो प्रणालीको पुर्संचरना हुन्छ कि भन्ने लागेको छ ।कहिलेकाहीँ लाग्छ—शिक्षा र स्वास्थ्य प्रणाली मात्रै प्रभावकारी रूपमा सञ्चालन हुन सके नागरिकहरूले धेरै हदसम्म राहतको अनुभूति गर्न सक्ने थिए।
म तिलोत्तमा नगरपालिकाको प्रमुख प्रशासकीय अधिकृतको रूपमा कार्यरत रहँदा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम पाइलट परियोजनाका रूपमा कार्यान्वयन प्रारम्भ भएको थियो। त्यसबेला नगरपालिकाले २५ प्रतिशतसम्म सहुलियत उपलब्ध गराई सबै नगरवासीलाई स्वास्थ्य बीमा प्रणालीमा आबद्ध गराउने उद्देश्यका साथ सक्रिय रूपमा काम गरेको सम्झना छ। त्यसपछि मेरो सरुवा भयो र त्यसपछिको अवस्थाबारे विस्तृत जानकारी लिन पाइनँ।
मैले भन्न खोजेको मुख्य कुरा के हो भने स्वास्थ्य बीमा प्रणालीलाई स्थानीय सरकारले पनि अत्यन्त महत्वका साथ लिएको थियो। स्वास्थ्य बीमालाई नागरिकको स्वास्थ्य सुरक्षा, आर्थिक संरक्षण तथा स्वास्थ्य सेवामा पहुँच विस्तार गर्ने महत्वपूर्ण माध्यमका रूपमा हेरिएको थियो, र स्थानीय तहहरू यसको सफल कार्यान्वयनका लागि उत्साहपूर्वक लागेका थिए।
ठाडा प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रको भवन
ठाडा प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रको भवन लामो समयदेखि अलपत्र परेको छ। यस भवनको निर्माण कार्य सम्पन्न गर्नका लागि धेरै पटक सम्बन्धित निकाय तथा निर्माण व्यवसायीलाई पत्राचार गरियो, तर अझै पनि कामले गति लिन सकेको छैन। लामो समयदेखिको यो अलपत्र अवस्थाले स्वास्थ्य प्रणाली वास्तवमै प्राथमिकतामा परेको हो कि होइन भन्ने प्रश्न उठाएको छ।
यस्तै समस्या देवदह नगरपालिकामा पनि थियो। तर त्यहाँ सबै पक्ष मिलेर निर्माण व्यवसायीलाई बोलाउने, छलफल गर्ने, आवश्यक कानुनी तथा प्रशासनिक उपाय अवलम्बन गर्ने लगायतका विधि प्रयोग गरी निर्माण कार्यलाई पुनः गति दिइयो र अन्ततः सम्पन्न गर्न सफल भइयो। तर यहाँ भने कामलाई ट्याकमा ल्याउन निकै कठिन भइरहेको छ।
यसलाई समयमा सम्पन्न गराउन नगरवासी, जनप्रतिनिधि, कर्मचारी तथा सरोकारवाला सबै पक्ष सक्रिय हुनुपर्ने हो। निर्माण व्यवसायीको निरन्तर लापरवाहीका कारण काम प्रभावित भएको अवस्थामा बोलाउने, केरकार गर्ने, प्रगति समीक्षा गर्ने तथा आवश्यक दबाब सिर्जना गर्ने कामहरू हुनुपर्ने हो, तर अपेक्षित रूपमा भएको देखिँदैन।
मेरो चाहना ठाडा प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रलाई व्यवस्थित र सक्षम स्वास्थ्य संस्थाको रूपमा विकास गर्ने हो। आवश्यक मेडिकल उपकरण उपलब्ध गराऔँ, भवनको रङरोगन गरौँ, उपलब्ध जनशक्तिको पुनर्व्यवस्थापन गरौँ, पूर्वाधारलाई थप सुदृढ बनाऔँ। अधुरो भवनलाई सबै मिलेर कि सम्पन्न गराऔँ, कि ठेक्का तोडेर नयाँ प्रक्रियामार्फत काम अगाडि बढाउन दबाब सिर्जना गरौँ।
मैले यस विषयमा धेरै पहल पनि गरेँ। मैले त ठेक्का तोडेर बाँकी काम अन्य माध्यमबाट सम्पन्न गरौँ भन्ने सुझावसमेत दिएको थिएँ। तर केहि व्यक्तिहरुले “यो संघको भवन भएकाले स्थानीय तहले गर्न मिल्दैन” भन्ने धारणा राख्नुभयो। त्यसपछि विषयप्रतिको चासो क्रमशः कम हुँदै गयो। वास्तवमै कानुनी रूपमा नमिल्ने हो कि ? कि कसैले पहल नगरेकाले नमिलेको जस्तो देखिएको हो ? यो विषयमा अझै स्पष्ट हुन आवश्यक देखिन्छ।
पैसा र भवन निर्माणको जिम्मेवारी केन्द्रले लिएको होला, तर सेवा लिने नागरिक त शितगंगावासी नै हुन्। भवन पनि अन्ततः यही क्षेत्रका नागरिकका लागि निर्माण गरिएको हो। त्यसैले यसलाई सम्पन्न गराउने जिम्मेवारी र चासो सबैको साझा हुनुपर्छ। जनप्रतिनिधिहरूको पाँच वर्षे कार्यकाल पनि सकिन लागेको छ। जनताले “खोइ त प्रगति ?” भनेर प्रश्न गर्ने समय नजिकिँदै छ।
कम्तीमा पनि ठाडामा गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने सक्षम प्रणाली निर्माण गर्न सकियो भने त्यसको सकारात्मक प्रभाव हजारौँ नागरिकले अनुभूति गर्नेछन्। त्यसैले अब दोषारोपणभन्दा पनि समाधानतर्फ केन्द्रित भएर यस विषयमा गम्भीर चिन्तन र सामूहिक पहल आवश्यक देखिन्छ।
अनुगमन र अनुभूति :
चालु आर्थिक वर्षमा पनि स्वास्थ्य क्षेत्रका साना ठूला पूर्वाधार निर्माणका कामहरू निरन्तर अगाडि बढिरहेका छन्। उदाहरणका रूपमा वडा नं. ३ मा आधारभूत स्वास्थ्य केन्द्रसँग सम्बन्धित रु. १० लाखको भवन निर्माण कार्य भइरहेको छ। त्यसैगरी वडा नं. १० मा रु. ५० लाखको लागतमा चार कोठे भवन तथा कम्पाउण्ड वाल निर्माणको काम सञ्चालनमा रहेको छ। वडा नं. १४ मा पनि स्वास्थ्य संस्थाको भवन निर्माण भइरहेको छ। वडा नं. १ मा रु. १० लाख बराबरको ल्याब सामग्री खरिद प्रक्रिया अगाडि बढेको छ भने वडा नं. १० मा स्वास्थ्य चौकी व्यवस्थापनका लागि रु. २० लाख बराबरका सामग्री खरिद गर्न विद्युतीय बोलपत्र आह्वान गरिएको छ। यी त केवल केही प्रतिनिधिमूलक उदाहरण मात्र हुन्।
पूर्वाधार विस्तारसँगै यसको आवश्यकता, उपयोगिता र दीर्घकालीन प्रभावकारिताबारे पनि समय समयमा समीक्षा गर्न आवश्यक देखिन्छ। उदाहरणका लागि, वडा नं. १० मा सिद्धारा स्वास्थ्य चौकी रहेको छ। त्यसको केही माथि टिनको छानो राखेर छुट्टै बर्थिङ्ग सेन्टर निर्माण गरिएको छ। करिब ५०० मिटरको दूरीमै सुविधायुक्त भवनको सम्भावना हुँदाहुँदै छुट्टै संरचना निर्माण गर्दा योजना प्राथमिकता र आधारभूत मापदण्डलाई पर्याप्त ध्यान दिइयो कि दिइएन भन्ने प्रश्न स्वाभाविक रूपमा उठ्छ। बर्थिङ्ग सेन्टर र स्वास्थ्य चौकीलाई अलग अलग स्थानमा सञ्चालन गर्नुको औचित्य, सेवाको आवश्यकता र मापदण्डको पक्ष पनि विचारणीय देखिन्छ।
यसैगरी सिद्धारा स्वास्थ्य चौकी यथावत् रहँदा वडा कार्यालय परिसरमा प्रदेश सरकारको लगानीमा अर्को भवन निर्माण भइरहेको छ। हर्रे चोकमा टिनले छाएको दुई कोठे शहरी स्वास्थ्य क्लिनिक छ भने हर्रे देखि केहि तल पनि त्यस्तै प्रकृतिको अर्को शहरी स्वास्थ्य क्लिनिक सञ्चालनमा रहेको छ। यसरी वडा नं. १० भित्र मात्र स्वास्थ्यसँग सम्बन्धित साना–ठूला गरी पाँचवटा संरचना रहेका छन्। तिनमा विभिन्न तहका कर्मचारी, करार तथा ज्यालादारी जनशक्ति पनि कार्यरत छन्। तर सेवाग्राहीको संख्या अपेक्षाकृत कम देखिन्छ।
स्वास्थ्य चौकी इन्चार्जले वर्षभरिमा तीनवटा मात्र प्रसूति सेवा प्रदान गरिएको जानकारी दिनुभएको थियो। तर संस्थाको सरसफाइ, बर्थिङ्ग सेन्टरको अवस्था तथा समग्र सेवा वातावरण हेर्दा त्यो तथ्यांकले संस्थाको औचित्य पुष्टि गर्न खोजेको जस्तो अनुभूति भयो। सम्भवतः मेरो मूल्याङ्कन अपूर्ण पनि हुन सक्छ, तर अनुगमनका क्रममा देखिएको अवस्थाले यस्ता प्रश्नहरू उठाउन बाध्य बनायो।
संयोगवश मैले प्रत्यक्ष रूपमा अवलोकन गरेको यो एउटा केस स्टडी मात्र हो। तर यसले एउटा महत्वपूर्ण सन्देश दिन्छ—समग्र स्थानीय स्वास्थ्य प्रणालीलाई अब केवल संरचना थप्ने दृष्टिकोणबाट होइन, आवश्यकता, पहुँच, सेवा उपयोग, जनशक्ति व्यवस्थापन र गुणस्तरका आधारमा पुनरावलोकन तथा पुनर्संरचना गर्ने समय आएको छ। स्थानीय स्वास्थ्य प्रणाली अझ प्रभावकारी, एकीकृत र नागरिकमैत्री बनाउन गम्भीर बहस र तथ्यमा आधारित पुनर्संरचनाको आवश्यकता देखिन्छ।
निजी क्षेत्रको स्वास्थ्य क्षेत्रमा मेरो अनुभव र अनुभूति :
म बुटवल क्षेत्रमा बस्छु। यहाँ धेरै स्वास्थ्य संस्था, अस्पताल र क्लिनिकहरू रहेका छन्। तीमध्ये धेरै संस्था सञ्चालन भएका भवनहरू मूलतः आवासीय प्रयोजनका लागि निर्माण गरिएका हुन् भन्ने मलाई लागिरहेको छ। तर त्यही आवासीय भवनहरूमा अस्पताल सञ्चालन गरिएका छन्।
कुनै बिरामीलाई एउटा तलाबाट अर्को तलामा लैजानुपरेमा मोटा र बलिया मानिस खोजेर निकै जोखिमपूर्ण तरिकाले बोकेर लैजानुपर्ने अवस्था देखिन्छ। एउटा स्टिलको दराजसमेत सहज रूपमा तलमाथि सार्न नमिल्ने साँघुरा भर्याङ भएका घरहरूमा बिरामीलाई स्ट्रेचरमा राखेर अत्यन्त कष्टकर रूपमा ओसारपसार गरिएको मैले आफैं अनुभव गरेको छु।
तर म यसबारे बोल्न सक्दिनँ, किनकि भोलि बिरामी भइयो भने जाने ठाउँ पनि त्यही हो। बुटवलका निजी अस्पतालहरूमध्ये कम्तीमा पनि निर्धारित मापदण्डअनुसार बनेको अस्पताल भने Butwal Hospital जस्तो लाग्छ।
यसरी आवासीय भवनमा अस्पताल सञ्चालन गर्न अनुमति कसले दिन्छ होला ? कि कानुन नै त्यस्तै हो ? म अलमलमा छु। बेला बेलामा अनुगमन हुन्छ कि हुँदैन होला ? यी संस्था कानुनअनुसार छन् कि छैनन् होला ? यस्ता प्रश्नहरू मेरो मनमा बारम्बार उठिरहन्छन्। तर फेरि आफैंलाई सम्झाउँछु—चुप लाग। तिमी बोल्ने आधिकारिक व्यक्ति होइनौ, तिमीलाई बोल्ने अधिकार छैन।
कतिपय अवस्थामा सवारी दुर्घटनाका बिरामीहरूलाई एक्सरे लगायतका सेवा लिन मुख्य राजमार्ग नै पार गरेर वारीबाट पारी लैजानुपरेको पनि मैले देखेको छु। मानौँ बीचमा राजमार्ग, ट्याक्सी पार्किङ र हेभी ट्रिपर चल्ने स्थानसमेत अस्पताल परिसरकै हिस्सा हो जस्तो अनुभूति हुने अवस्था पनि कुनै समयमा देखेको थिएँ। यी अनुभवहरू निष्कर्ष होइनन्, बरु निजी स्वास्थ्य सेवाको पहुँच, पूर्वाधार, सुरक्षा, मापदण्ड र सेवाको गुणस्तरबारे मनमा उठेका प्रश्न र अनुभूतिहरू हुन्।
स्वास्थ्य प्रणालीसँगको मेरो व्यक्तिगत अनुभव :
करिब २०७३ सालदेखि २०८३ सालसम्मको दश वर्षको सेवा अवधिमा अधिकांश समय स्थानीय तहमा कार्यरत रहँदा स्थानीय स्वास्थ्य प्रणालीलाई नजिकबाट नियाल्ने र सँगसँगै काम गर्ने अवसर प्राप्त भयो। यसअघि जागिरको सुरुवाती चरणमा २०५६ देखि २०६० सालसम्म करिब पाँच वर्ष स्वास्थ्य सेवा विभाग तथा करिब १० महिना जिल्ला जनस्वास्थ्य कार्यालयमा कार्यरत रही जिल्लास्तरको स्वास्थ्य प्रणालीलाई पनि नजिकबाट बुझ्ने अवसर मिलेको थियो। यसैगरी विद्यार्थी जीवनमा कमाउँदै पढ्दै गर्दा निजी नर्सिङ होममा समेत काम गर्ने अवसर पाएको थिएँ। यद्यपि म स्वास्थ्यकर्मी नभई प्रशासन क्षेत्रको व्यक्ति हुँ। तर विभिन्न तहका स्वास्थ्य प्रणालीसँग प्रत्यक्ष वा अप्रत्यक्ष रूपमा जोडिने अवसर भने निरन्तर प्राप्त हुँदै आएको छ।
निष्कर्ष
संविधान र कानूनले आधारभूत स्वास्थ्य, सरसफाई तथा पोषण सम्बन्धी योजना निर्माण, स्वास्थ्य संस्था सञ्चालन, पूर्वाधार विकास, जनशक्ति व्यवस्थापन, अनुगमन तथा नियमनको जिम्मेवारी स्थानीय तहलाई दिएको छ। तर संघीय शासन प्रणाली लागू भएको लामो समय बितिसक्दा पनि स्वास्थ्य प्रणालीको वास्तविक स्थानीयकरण हुन सकेको देखिँदैन। आज स्वास्थ्य क्षेत्रमा संरचना, भवन र कार्यक्रम थप्नेभन्दा पनि स्थानीय आवश्यकता, जनसंख्या, सेवाग्राहीको चाप, जनशक्ति र उपलब्ध स्रोत साधनका आधारमा स्वास्थ्य प्रणालीको पुनर्मूल्याङ्कन तथा पुनर्संरचना आवश्यक छ। समय, प्रविधि, जनसंख्या र रोगको प्रकृति परिवर्तन भइसकेको अवस्थामा स्वास्थ्य प्रणाली पनि सोहीअनुसार रूपान्तरण हुनुपर्छ। अन्त्यमा स्वास्थ्य क्षेत्रको सफलता भवन र संरचनाको संख्याले होइन, नागरिकले सहज, गुणस्तरीय र भरपर्दो स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गरे कि गरेनन् भन्ने आधारमा मापन हुनुपर्छ। यही नै स्वास्थ्य प्रणालीको स्थानीयकरणको मूल मर्म हो।
